Website đang trong quá trình xây dựng và thử nghiệm

Kinh nghiệm quốc tế trong công tác giám định BHYT

Chủ nhật, 02/08/2020 | 06:24 GMT+7

Kinh nghiệm quốc tế trong công tác giám định BHYT

Chương trình kiểm soát lạm dụng và gian lận chăm sóc sức khỏe bảo vệ người dân trong hệ thống BHYT đã được nhiều nước khởi động từ sớm với nhiều hình thức khác nhau. Trong đó, xây dựng hệ thống giám định BHYT điện tử và các công cụ công nghệ cao là ưu tiên hàng đầu.

Hàn Quốc

Hàn Quốc tự hào về BHYT, với diện bao phủ 97% dân số.

Từ tháng 1/1979, công tác giám định chi phí KCB BHYT tại Hàn Quốc được thực hiện bởi các công ty bảo hiểm. Đến tháng 7/2000, Tổ chức Giám định BHYT (Health Insurance Review & Assessment- HIRA) được thành lập và chịu trách nhiệm thực hiện công tác này.

Ảnh minh hoạ

Tính chuyên nghiệp, độc lập và hiệu quả của HIRA đã được nhiều quốc gia trên thế giới nghiên cứu học tập.

Quy trình giám định của HIRA có thể tóm tắt thành 3 nhóm hoạt động chính:

Bước 1: Nhận yêu cầu giám định chi phí KCB BHYT

Các BV và cơ sở KCB có thể yêu cầu HIRA giám định chi trả KCB BHYT định kỳ hàng tháng hoặc hàng tuần. Nhà cung cấp dịch vụ KCB có thể yêu cầu thanh toán chi phí KCB qua cổng thông tin điện tử của HIRA, hoặc trao đổi dữ liệu điện tử (Electronic Data Interchange - EDI), các phương tiện điện tử (electronic media) hoặc tài liệu bằng văn bản. Trụ sở chính hoặc văn phòng chi nhánh của HIRA sẽ tiếp nhận và xem xét các yêu cầu.

Bước 2: Chương trình máy tính kiểm tra dữ liệu

Tất cả các chi tiết của hồ sơ yêu cầu giám định nhận được từ các BV đều được sàng lọc bởi các phần mềm ứng dụng, sử dụng các chương trình máy tính để: kiểm tra các mục mô tả thiết yếu để xem xét và bồi hoàn, xác định các lỗi của cơ sở KCB về đơn thuốc và các dịch vụ lâm sàng cũng như bất kỳ lỗi nào khi áp dụng các tiêu chuẩn đánh giá theo mục và nhóm bệnh. Sau khi được sàng lọc và nhận được phản hồi của HIRA về các lỗi, BV có thể sửa hoặc bổ sung các lỗi trong chi tiết yêu cầu giám định, bao gồm cả lỗi đánh máy.

Bước 3: Trải qua 2 quy trình giám định chính:

- Giám định điện tử (Electronic Review): Quy trình kiểm tra trên máy vi tính bao gồm kiểm tra các chỉ số cơ bản như đơn giá và cách sử dụng hoặc chỉ định của các dịch vụ đã được sử dụng theo danh mục và nhóm bệnh. Khi chi tiết các yêu cầu thanh toán hiển thị phù hợp, quy trình đánh giá điện tử kết thúc.

- Giám định gần (Close Review): Đánh giá chặt chẽ đề cập đến các vấn đề cần xem xét bổ sung sau khi kiểm tra trên máy vi tính. Giám định gần chỉ được áp dụng cho các yêu cầu có vấn đề, như chi phí KCB tương đối cao, thời gian nằm viện dài, thời gian dùng thuốc lâu,…

Bước 4: Thông báo kết quả giám định

Một thông báo về kết quả giám định chi phí KCB sẽ được gửi đến cơ quan BHYT (NHIS) và các BV ngay sau khi công tác giám định hoàn thành. Thông báo cho biết chi tiết của kết quả giám định, bao gồm số tiền mà cơ quan BHYT phải trả cho các BV và các cơ sở KCB, và số tiền đã được điều chỉnh cho mỗi bệnh nhân cùng với lý do cho những điều chỉnh đó. Dựa trên thông báo này, NHIS sẽ trả phí dịch vụ cho các BV. Các kết quả giám định có thể xem thông qua các dữ liệu điện tử EDI hoặc trên cổng thông tin điện tử của HIRA.

Khi cần làm rõ hoặc giải thích thêm về công tác giám định hoặc các chi tiết điều chỉnh được nêu trong thông báo về kết quả giám định, một thông báo về các chi tiết kết quả giám định sẽ được gửi đến để BV có thể sử dụng nó làm tài liệu tham khảo cho các yêu cầu thanh toán tương tự trong tương lai.

Croatia

Tại Croatia, một chương trình BHYT bắt buộc đã được giới thiệu vào năm 1993, với việc thành lập CHIF- công ty bảo hiểm duy nhất cung cấp BHYT cho người dân. CHIF được giám sát bởi một hội đồng quản trị, bao gồm đại diện của người được bảo hiểm, Bộ Y tế, Bộ Tài chính và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Theo thống kê, trong năm 2017, chi phí chăm sóc sức khỏe CHIF lên tới 3,1 tỷ USD, trong đó 1,3 tỷ USD đã được chi về chăm sóc tại BV.

CHIF ký hợp đồng cả nhà cung cấp công và tư, nhưng phần lớn là các nhà cung cấp dịch vụ y tế công. Phương thức thanh toán được sử dụng là thanh toán theo trường hợp bệnh (DRG) cho chăm sóc bệnh nhân nội trú. Ngoài ra, BV cũng được cấp ngân sách cứng hàng năm và nhận thêm thanh toán cho một số thủ tục đắt tiền (chẳng hạn như cấy ghép, can thiệp tim mạch thần kinh). CHIF cũng sử dụng phương thức thanh toán theo định suất.

Là cơ quan trả tiền chính cho các dịch vụ y tế, CHIF cũng đóng vai trò quan trọng trong định nghĩa của các dịch vụ y tế cơ bản, thiết lập các tiêu chuẩn thực hiện và thiết lập giá. CHIF cũng có các quy định và hướng dẫn nội bộ bảo vệ chống lại các hoạt động gian lận quỹ. Theo đó, cơ quan này sử dụng một hệ thống quản lý CNTT thường xuyên phát hiện các khiếu nại có khả năng gian lận. Hệ thống được thiết kế để phát hiện và cảnh báo cho các thủ tục và phương pháp điều trị đắt tiền như cấy ghép, can thiệp, phẫu thuật thần kinh và thông khí nhân tạo. Nếu hệ thống “đánh dấu” các đề nghị thanh toán có khả năng gian lận, Phòng kiểm soát y tế sẽ giám định trực tiếp các hồ sơ bệnh án này theo phương pháp thủ công. CHIF cũng đã thực hiện một dự án với các thuật toán phân tích dựa trên quy tắc và các ngoại lệ. Ngoài ra, CHIF cũng tiến hành giám định ngẫu nhiên một số đề nghị thanh toán trước hoặc sau khi nhà cung cấp đã được hoàn trả chi phí.

Trường hợp CHIF phát hiện các đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT không chính xác hoặc phát hiện gian lận, đề nghị này sẽ bị từ chối và gửi lại cho các BV để điều chỉnh. Theo hợp đồng với các nhà cung cấp, CHIF có thể giữ lại tới 3% ngân sách chi trả cho BV hàng tháng trong trường hợp gian lận.

CHIF cũng tiến hành các hoạt động để ngăn chặn gian lận tiềm ẩn như: đòi hỏi phải có sự cho phép trước thủ tục và các thủ tục không thể được thực hiện trong nước. Ví dụ, CHIF cần cấp phê duyệt trước khi một bệnh nhân có thể tìm kiếm điều trị ở nước ngoài.

Mỹ

Người dân Mỹ được đảm bảo BHYT từ các nguồn công cộng và tư nhân. Theo đó, Medicare và Medicaid là các nguồn tài chính công chủ yếu dành cho người già và người nghèo. Phần còn lại của dân số được bảo hiểm thông qua các kế hoạch BHYT tư nhân. Tính theo tỷ lệ, khoảng 91% dân số Hoa Kỳ nằm trong chương trình BHYT, trong đó khoảng 67% được bảo hiểm bởi BHYT tư nhân và 37% bởi BHYT công cộng (Medicare và Trợ cấp y tế).

Có nhiều luật hiện hành chống gian lận và lạm dụng ở Hoa Kỳ (ví dụ: Đạo luật Yêu cầu Sai, Đạo luật chống Kickback, Luật Tự giới thiệu Bác sĩ, Luật An sinh Xã hội). CMS- tổ chức quản lý BHYT công cộng, có một cơ quan đầu mối quản lý gian lận là CPI.

CPI bao gồm một số nhóm: Nhóm Liêm chính của Medicare phát triển các chính sách, quy định và hướng dẫn phối hợp với khu vực tư nhân và nhà thầu; Nhóm Liêm chính của Medicaid cung cấp hỗ trợ kỹ thuật cho các chính phủ tiểu bang để ngăn chặn gian lận và lạm dụng trong chương trình Trợ cấp y tế; Nhóm phân tích dữ liệu, đóng vai trò là đầu mối phân tích dữ liệu và thiết kế và thực hiện các mô hình phân tích tinh vi để xác định gian lận và lạm dụng...

Trong 20 năm qua, CMS đã giới thiệu nhiều hệ thống và công nghệ để phát hiện gian lận. Cải tiến mới nhất để phát hiện các hình thức gian lận của CMS là sử dụng các quy tắc tuân thủ, phân tích bất thường, phân tích dự đoán và phân tích mạng xã hội để xác định gian lận. Trong đó:

- Mô hình dựa trên quy tắc là tập hợp các quy tắc được sử dụng để xác định có khả năng gian lận. Phân tích phát hiện bất thường kiểm tra độ lệch của yêu cầu so với mức trung bình hoặc từ nhóm ngang hàng của nó.

- Phân tích dự đoán sử dụng một bộ các đặc điểm với chi phí, chỉ định cao hơn đáng kể của nhà cung cấp để đặt vào nghi vấn gian lận. CMS sử dụng mô hình hồi quy để thiết lập các đặc điểm này

- Phân tích mạng xã hội xác định các liên kết của các nhà cung cấp y tế. Nếu nhà cung cấp dịch vụ y tế được liên kết đến địa chỉ của nhà cung cấp đã phạm tội lừa đảo trong quá khứ, điều này sẽ cảnh báo hệ thống.

Để tạo hệ thống phòng ngừa gian lận hiệu quả, CMS thường xuyên tập hợp một nhóm đa ngành bao gồm các nhà kinh tế, thống kê, lập trình viên và bác sĩ lâm sàng để xác định gian lận mới và mới nổi, sau đó cho phép CMS tinh chỉnh và cập nhật hệ thống một cách thường xuyên.

LM

Nỗ lực thể hiện bản lĩnh, ý chí của CCVC ngành BHXH trong thực hiện nhiệm vụ

THE ROAD STORY VIETNAM

Trang thông tin điện tử Báo Bảo hiểm Xã hội: Giấy phép xuất bản số 47/GP-TTĐT cấp ngày 2/10/2014 bởi Cục Phát thanh, Truyền hình và Thông tin Điện tử - Bộ Thông tin và Truyền thông.
Tòa soạn: 150 Phố Vọng, Thanh Xuân, Hà Nội; Tel: (024)36281193 - 36281191 - 36281192- Fax: (04) 38697886.
VPÐD tại TP.HCM: 18D Cộng Hòa, Phường 4, Quận Tân Bình; Tel, Fax: (08) 35210295.
Tổng biên tập: Nguyễn Hải Hồng
Phó Tổng biên tập: Bùi Đình Cự; Nguyễn Thị Việt
Thư ký tòa soạn: Hoàng Công.
© Copyright 2014 http://baobaohiemxahoi.vn, All rights reserved.
® Báo BHXH giữ bản quyền nội dung trên website này, ghi rõ nguồn khi phát hành lại nội dung.