Website đang trong quá trình xây dựng và thử nghiệm

Hệ thống thông tin giám định BHYT: Công cụ quản lý hữu hiệu

Thứ ba, 13/06/2017 | 10:44 GMT+7

Hệ thống thông tin giám định BHYT: Công cụ quản lý hữu hiệu

Không chỉ “bật ra” nhiều chi phí bất hợp lý trong KCB BHYT; phát hiện và cảnh báo tức thời các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh..., Hệ thống thông tin giám định BHYT cũng đã cho thấy những con số “choáng váng” về sự “hào phóng” trong chỉ định dịch vụ y tế của cơ sở y tế và sự lãng phí từ chính người sử dụng thẻ BHYT trong bối cảnh chính sách BHYT ngày càng “mở”...

Phát hiện nhiều sai phạm

Hoàn thành việc kết nối với 12.218 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc, trong năm 2016, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã thực hiện nhiều tính năng như: Lọc đầu vào (kiểm tra thông tin thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB, kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB…); giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB trên toàn quốc (phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh và cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến)...

Cán bộ Phòng Gám định (BHXH tỉnh Nam Định) giám sát trên Hệ thống thông tin giám định BHYT

Theo ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến  phía Bắc, Hệ thống đã cho thấy hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí KCB BHYT, nhất là đã giúp phát hiện những con số “choáng váng” về mức độ chỉ định dịch vụ kỹ thuật (DVKT) của cơ sở y tế và tần suất KCB của người có thẻ BHYT. Chỉ trong 4 tháng đầu năm nay, với trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT, Hệ thống đã tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ (với số tiền đề nghị thanh toán gần 3.000 tỉ đồng) do sai thông tin thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế, DVKT ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỉ đồng.

Cũng theo ông Đức, qua phân tích dữ liệu, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như: Kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán. Nhiều BV kéo dài ngày nằm viện của bệnh nhân, khiến chi phí giường bệnh và các DVYT đi kèm “đội” lên rất cao.

Ông Đức dẫn chứng: Chỉ với phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần, bệnh nhân thực hiện tại BV Mắt Thanh Hóa được chỉ định nằm viện trung bình 7,1 ngày; BV Mắt Thái Nguyên 6,3 ngày; BV Mắt Sơn La 7,5 ngày… Trong khi đó, mức bình quân chung toàn quốc là 1,7 ngày. Theo tính toán, mức chênh lệch tiền giường cho phẫu thuật này tại 16 BV chuyên khoa mắt trên toàn quốc lên tới trên 1,9 tỉ đồng… Riêng giảm trừ tiền giường tại hệ thống các phòng khám, y tế cơ quan (trong 4 tháng đầu năm) tại 21 tỉnh đã lên tới 51.643 ngày với số tiền 4,2 tỉ đồng. Rồi hình thức thanh toán thừa các dịch vụ đo công suất thủy tinh thể nhân tạo, siêu âm chẩn đoán, siêu âm đo trục nhãn cầu xuất hiện ở BV Mắt Thanh Hóa, BV Mắt Nghệ An. Bên cạnh đó, còn tình trạng chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật: Cholesterol (BV Mắt Thanh Hóa), Bộ mỡ (Trung tâm Y tế huyện Đầm Hà, Quảng Ninh), xét nghiệm HbA1C dưới 3 tháng, thanh toán thừa các DVKT đã kết cấu trong giá dịch vụ… số tiền trên 1 tỉ đồng. Có trường hợp BV đã thanh toán thừa 5 dịch vụ; đồng thời với xét nghiệm khí máu với chi phí lên tới 1,19 tỉ đồng... Hệ thống cũng phát hiện nhiều trường hợp chênh lệch giá (cùng một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng) và “nghịch lý” là thuốc giá cao hơn luôn được cơ sở y tế ưu tiên sử dụng với tần suất và số lượng cao hơn. Đơn cử, chỉ trong quý I/2017, chênh lệch giữa sử dụng Cefrtriaxon 2g và 1g lên tới 10,5 tỉ đồng.

Đặc biệt, việc kết nối và liên thông dữ liệu cũng giúp phát hiện, thống kê nhiều “kỷ lục” số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên (với tổng số 160.374 lượt). Trong đó: Người khám nhiều nhất 123 lần (kể cả ngày nghỉ, ngày lễ, Tết); 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỉ đồng.

Ông Dương Tuấn Đức dẫn chứng thêm: Kiểm tra hồ sơ lưu có bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội ở TP.HCM) đi khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế với tổng chi phí 39,56 triệu đồng. Bà Ng. thường xuyên đi khám 2-3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP.HCM; được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, xương khớp, tiết niệu, mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen... Hay như bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình ở Sóc Trăng), từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đã đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần; chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng. Cũng tại tỉnh Sóc Trăng có ông Nguyễn Văn N. (hộ nghèo), 4 tháng đầu năm nay đã điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại Trạm Y tế xã Long Hưng với chi phí trên 11 triệu đồng; bà Trần Thị H. (TP.HCM) được PKĐK Phước An khám 87 lần trong 4 tháng, cung cấp 12 loại DVYT…

Cá biệt có ông Nguyễn Văn H. (hưu trí) đi khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế với tổng chi phí 30.880.994 đồng. Mỗi ngày, ông H. khám tại 2-3 cơ sở, được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lý khác nhau như: Tăng huyết áp, hô hấp. Ngày 9/1/2017, ông H. lĩnh thuốc Simbicort 2 tub tại 2 cơ sở KCB; ngày 3/3/2017 lĩnh 28 viên Aprovel; ngày 6/3/2017, lĩnh 14 viên Aprovel; trong tháng 4 và 5/2017 (lần lượt các ngày 4/4, 7/4, 8/4, 18/4, 9/5 và 16/5)- riêng thuốc Procaralan loại 7.5mg (liều dùng 2v/ngày), ông H. lĩnh 205 viên. Hay ông Triệu V. (Bạc Liêu) trong 4,5 tháng đầu năm 2017 đi khám 112 lần tại 4 cơ sở y tế, được cấp 112 loại thuốc với tổng số 4.664 viên/ống thuốc, tổng giá trị trên 13,6 triệu đồng…

Mới đây, qua phát hiện từ hệ thống thông tin giám định BHYT, bệnh nhân Nguyễn Gia H. (TP.HCM)- người đã lợi dụng quy định KCB BHYT thông tuyến để đi khám 319 lần tại nhiều BV (từ cuối tháng 6/2016 đến giữa tháng 1/2017), đã phải hoàn trả 9 triệu đồng và cam kết sẽ không vi phạm các quy định về KCB BHYT.

Minh bạch KCB và quản lý quỹ BHYT

Theo thiết kế, Hệ thống thông tin giám định BHYT bao gồm 3 hợp phần: Hệ thống Tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT; Hệ thống Giám định BHYT; Hệ thống Danh mục dùng chung. Riêng với Hệ thống Giám định BHYT, phần mềm giám định có chức năng phát hiện lỗi sai, “lọc” lỗi theo hệ thống trong hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB. Phần mềm được xây dựng, cung cấp chức năng thống kê để phát hiện các lỗi này là cá biệt hay phổ biến, để có những điều chỉnh phù hợp. Đây là khối lượng công việc rất lớn, nếu làm thủ công như trước đây phải mất rất nhiều thời gian và rất khó phát hiện.

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, số lượt KCB và hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT đang tăng lên từng ngày. Năm 2015, ngành BHXH thanh toán cho khoảng 130 triệu lượt người; năm 2016 tăng lên khoảng 148 triệu lượt. Do đó, Hệ thống thông tin giám định BHYT được vận hành đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên: Cơ quan BHXH, cơ sở KCB và người dân.

Theo đó, người dân được giảm thiểu TTHC, rút ngắn thời gian KCB. Cùng với việc Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm của từng hồ sơ lên Cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng. Cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT; giảm bớt thời gian tổng hợp và lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính… Còn cơ quan BHXH có công cụ quản lý quỹ KCB BHYT; theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB; qua đó phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý kịp thời…

Việc khai trương Cổng dữ liệu và Hệ thống thông tin giám định BHYT (ngày 29/6/2016) được coi là sự kiện đặc biệt quan trọng. Lần đầu tiên ngành BHXH có một dịch vụ ứng dụng CNTT kết nối với toàn bộ hệ thống y tế một cách đồng bộ. Dự án cũng là kỳ vọng của Chính phủ trong việc bảo đảm quyền lợi cho người dân được chăm sóc sức khỏe tốt hơn; tạo điều kiện giúp ngành BHXH giám sát, kiểm tra, quản lý chi phí KCB BHYT hiệu quả; qua đó tạo niềm tin để người dân yên tâm và tích cực tham gia BHYT.

Lương Thảo

Get Adobe Flash player

THE ROAD STORY VIETNAM

Báo Bảo hiểm xã hội 10 năm phát triển

Trang thông tin điện tử Báo Bảo hiểm Xã hội: Giấy phép xuất bản số 47/GP-TTĐT cấp ngày 2/10/2014 bởi Cục Phát thanh, Truyền hình và Thông tin Điện tử - Bộ Thông tin và Truyền thông.
Tòa soạn: 150 Phố Vọng, Thanh Xuân, Hà Nội; Tel: (04)36281193 - 36281191 - Fax: (04) 38697886.
VPÐD tại TP.HCM: 18D Cộng Hòa, Phường 4, Quận Tân Bình; Tel, Fax: (08) 35210295.
Tổng biên tập: Nguyễn Hải Hồng
Phó Tổng biên tập: Phạm Ngọc Quốc; Bùi Đình Cự
Thư ký tòa soạn: Hoàng Công.
© Copyright 2014 http://baobaohiemxahoi.vn, All rights reserved.
® Báo BHXH giữ bản quyền nội dung trên website này, ghi rõ nguồn khi phát hành lại nội dung.