Website đang trong quá trình xây dựng và thử nghiệm

Cà Mau: Phát hiện nhiều vi phạm trong KCB BHYT

Thứ bảy, 19/10/2019 | 19:07 GMT+7

Cà Mau: Phát hiện nhiều vi phạm trong KCB BHYT

Qua giám định chuyên đề trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh Cà Mau đã phát hiện nhiều cơ sở KCB còn để xảy ra sai sót, vi phạm các quy định về KCB BHYT.

Theo ông Dương Minh Tùng- Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Cà Mau), qua công tác giám định trong quý I/2019 tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh cho thấy, tần suất chỉ định cận lâm sàng cao, nhất là xét nghiệm, cơ cấu chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thuộc nhóm cao nhất khu vực (kể cả trong các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập). Chỉ số ngày điều trị bình quân năm 2018 là 6,43 ngày và qúy I/2019 là 6,01 ngày- khá cao so với các địa phương khu vực Tây Nam bộ, nhất là danh mục sinh thường, sinh mổ...

Các dịch vụ kĩ thuật (DVKT) như: KCB nha khoa, điều trị bằng y học cổ truyền, thuốc Đông y và các phương pháp phục hồi chức năng có chiều hướng gia tăng với chi phí lớn. Tại một số cơ sở y tế có tình trạng nhân viên y tế “ốm” nhiều hơn người dân như: Nhân viên y tế đi KCB BHYT tại chỗ (cơ sở KCB nơi làm việc) có tỉ lệ cao nhất toàn quốc (số liệu ghi nhận một số cơ sở y tế trung bình trong tháng cứ 3-4 nhân viên thì có 1 nhân viên đi KCB BHYT).

Thực hiện giám định chuyên đề trên Hệ thống thông tin giám định BHYT kết hợp giám định trực tiếp tại cơ sở KCB BHYT của qúy II/2019, BHXH tỉnh Cà Mau cũng phát hiện các sai sót, vi phạm về thanh toán BHYT. Đơn cử như: Thanh toán DVKT không đúng thực tế sử dụng; có nơi thanh toán DVKT có giá cao so với thực tế sử dụng; thanh toán vật tư y tế không đúng quy định; chỉ định DVKT quá rộng rãi…

Cụ thể, một số cơ sở y tế vượt định mức số lượt khám bệnh/bàn khám/ngày nhưng không thanh toán đúng quy định tại Thông tư 39/2018/TT-BYT. Trong thanh toán DVKT, có cơ sở y tế tách DVKT thanh toán riêng lẻ với giá cao trên cùng bệnh nhân như: Chỉ định nội soi tai mũi họng nhưng thanh toán từng vị trí tổn thương riêng biệt; chụp X-Quang 2 tư thế cùng một vị trí nhưng thanh toán từng tư thế khác nhau (chụp X-Quang Blondeau + Hirtz và X-Quang khớp vai thẳng, nghiêng; tách thanh toán định lượng Calci ion hóa (trong khi đó máy điện giải đồ chạy 4 thông số).

Một số cơ sở y tế phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa nhưng thanh toán viêm phúc mạc ruột thừa và áp sai mã chuyên khoa (người lớn nhưng áp mã chuyên khoa nhi); thanh toán mổ lấy thai bệnh lý (nhau bong non, nhau tiền đạo, tiền sản giật, sản giật...) có giá cao nhưng thực tế hồ sơ bệnh án không đủ điều kiện quy trình kỹ thuật kèm theo Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/1/2015 của Bộ Y tế; điện châm kim ngắn, thanh toán kim dài chưa đúng theo Quyết định số 7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018.

Một số cơ sở y tế có vật tư y tế hết hạn thầu, ngoài danh mục đấu thầu (băng thun ba móc, găng tay vô trùng, chỉ nylon, chỉ silk...) hoặc có trong cơ cấu giá vẫn đưa vào thanh toán; vật tư y tế có giá cao hơn mức thanh toán tối đa được quy định tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế.

Việc chỉ định DVKT ở một số nơi cũng không đúng quy định hoặc quá rộng rãi. Chỉ định DVKT liên quan phục hồi chức năng; chỉ định DVKT liên quan chẩn đoán hình ảnh như: Nội soi tai mũi họng hoặc tai mũi không có triệu chứng chỉ điểm, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; thanh toán DVKT khi quy trình kỹ thuật chưa hoàn thành (nội soi thực quản dạ dày- tá tràng do bệnh nhân không hợp tác); soi cổ tử cung và siêu âm tử cung qua đường âm đạo trên 2 lần trong tháng; chỉ định đo khúc xạ máy, đo khúc xạ khách quan (không thanh toán BHYT theo quy định tại Khoản 7, Điều 23 của Luật BHYT). Chỉ định xét nghiệm không có triệu chứng bệnh chỉ điểm hoặc không phù hợp chẩn đoán; định lượng HbA1C lặp lại dưới 3 tháng; định nhóm máu hệ ABO (kỹ thuật phiến đá) không phù hợp; xét nghiệm HbeAb test nhanh chưa đúng quy định.

Ngoài ra, qua công tác giám định còn cho thấy, một số nơi đề nghị thanh toán BHYT tiền giường nhiều hơn thực tế sử dụng, không đúng quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế. Chẳng hạn, thanh toán sai ngày giường, thừa ngày giường điều trị (ngày giường dưới 4 giờ thanh toán 1 ngày điều trị và dưới 24 giờ thanh toán 2 ngày điều trị); áp giá thanh toán ngày giường bệnh sai (chỉ thanh toán tiền giường nội khoa loại 2 của BV hạng 3. Có nơi thanh toán giường ngoại khoa nhưng không có phẫu thuật và nằm viện trên 11 ngày tại Khoa Ngoại tổng hợp; thanh toán ngày giường Khoa Cấp cứu vượt số giường thực kê tại BV. Cụ thể, tại BVĐK tỉnh Cà Mau có tình trạng thanh toán tiền giường thừa so với số giường thực tế hiện có tại các khoa của BV…

Ông Trịnh Trung Kiên- Giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau cho biết, BHXH tỉnh đã đề nghị các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn rà sóat, đối chiếu các chuyên đề, nội dung còn hạn chế và chấn chỉnh kịp thời. Trong đó, lưu ý việc rá sóat chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, kiểm soát chỉ định; rà soát và chấn chỉnh việc phát sinh chi phí BHYT do nhân viên y tế và bệnh nhân đi KCB nhiều lần không đúng quy định.

Trà Giang

Thí điểm sắp xếp tổ chức bộ máy của Ngành BHXH được thực hiện đúng định hướng

THE ROAD STORY VIETNAM

Trang thông tin điện tử Báo Bảo hiểm Xã hội: Giấy phép xuất bản số 47/GP-TTĐT cấp ngày 2/10/2014 bởi Cục Phát thanh, Truyền hình và Thông tin Điện tử - Bộ Thông tin và Truyền thông.
Tòa soạn: 150 Phố Vọng, Thanh Xuân, Hà Nội; Tel: (024)36281193 - 36281191 - 36281192- Fax: (04) 38697886.
VPÐD tại TP.HCM: 18D Cộng Hòa, Phường 4, Quận Tân Bình; Tel, Fax: (08) 35210295.
Tổng biên tập: Nguyễn Hải Hồng
Phó Tổng biên tập: Bùi Đình Cự; Nguyễn Thị Việt
Thư ký tòa soạn: Hoàng Công.
© Copyright 2014 http://baobaohiemxahoi.vn, All rights reserved.
® Báo BHXH giữ bản quyền nội dung trên website này, ghi rõ nguồn khi phát hành lại nội dung.