Website đang trong quá trình xây dựng và thử nghiệm

BV Mắt Cao Nguyên (Gia Lai): Tỉ lệ hồ sơ bệnh án thanh toán BHYT sai quy định cao

Thứ năm, 07/11/2019 | 13:10 GMT+7

BV Mắt Cao Nguyên (Gia Lai): Tỉ lệ hồ sơ bệnh án thanh toán BHYT sai quy định cao

Qua kiểm tra, xác minh thực tế, Đoàn Thanh tra (Sở Y tế tỉnh Gia Lai), với sự tham gia của chuyên gia Nhãn khoa, đã phát hiện 190/220 bệnh nhân (hơn 86%) được BV Mắt Cao Nguyên thực hiện phẫu thuật Phaco 2 mắt cùng lúc. Điều đáng nói, hồ sơ bệnh án dùng thanh toán BHYT của 190 bệnh nhân này đều sai quy định.

Theo kết luận thanh tra hoạt động KCB nhân đạo và KCB BHYT tại BV Mắt Cao Nguyên, vừa được Sở Y tế tỉnh Gia Lai công bố, công tác kiểm tra, xác minh thực tế những bệnh nhân đã từng được BV Mắt Cao Nguyên phẫu thuật Phaco được tiến hành tại 6 huyện/thị, 38 xã/phường/thị trấn.

Với 220 bệnh nhân được Đoàn Thanh tra khám lại, ghi nhận có 24 bệnh nhân được phẫu thuật Phaco 1 mắt, 6 bệnh nhân được phẫu thuật Phaco 2 mắt (cách ngày) và 190 bệnh nhân được phẫu thuật Phaco 2 mắt cùng lúc. Điều đáng nói, theo các chuyên gia Nhãn khoa, phẫu thuật Phaco 2 mắt cùng lúc luôn ẩn chứa nhiều rủi ro, nên chỉ thực hiện trong trường hợp hết sức cần thiết.

Liên quan đến vấn đề phẫu thuật Phaco 2 mắt cùng lúc, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 7328 với các hướng dẫn chuẩn chất lượng về chẩn đoán và điều trị đục thủy tinh thể. Trong đó, đề cập những khuyến cáo cần thiết đối với bác sĩ khi đưa ra chỉ định phẫu thuật 2 mắt cùng lúc. Tỉ lệ phẫu thuật 2 mắt cùng lúc hơn 86% (trên tổng mẫu kiểm tra) đã phản ảnh rõ nét tình trạng lạm dụng DVKT của BV Mắt Cao Nguyên.

Liên quan đến vấn đề thanh toán BHYT, kết luận thanh tra nêu rõ, đối với 190 bệnh nhân được xác minh thực tế phẫu thuật 2 mắt cùng lúc, nhưng đối chiếu hồ sơ bệnh án đều có 2 phiếu phẫu thuật khác ngày hoặc cách giờ để thanh toán BHYT. “Điều này là không đúng quy định”- kết luận thanh tra khẳng định. Dẫn quy định thanh toán BHYT hiện hành theo Thông tư 39 của Bộ Y tế, kết luận thanh tra chỉ ra rằng, đối với 190 ca phẫu thuật 2 mắt cùng một thời điểm chỉ được thanh toán BHYT 50% giá phẫu thuật cho mắt thứ 2.

Do khuôn khổ thời gian, nên Đoàn Thanh tra chỉ chọn mẫu 220 bệnh nhân để tiến hành hoạt động khám lại và rà soát hồ sơ bệnh án. Trên thực tế, “mượn” hoạt động KCB nhân đạo từ tháng 11/2018 đến tháng 6/2019 cho hơn 15.000 người, BV Mắt Cao Nguyên đã “thu gom” hàng ngàn bệnh nhân điều trị đục thủy tinh thể bằng phẫu thuật Phaco.

Kết luận thanh tra dẫn số liệu cho thấy, 6 tháng đầu năm 2019, tổng số bệnh nhân BHYT được BV Mắt Cao Nguyên thực hiện phẫu thuật là hơn 6.000 ca (3.608 ca phẫu thuật trị đục thủy tinh thể, 2.414 ca điều trị mộng thị…). Do đó, nếu áp tỉ lệ hơn 86% bệnh nhân được mổ 2 mắt cùng thời điểm, đính kèm đó là hồ sơ bệnh án “tách phiếu phẫu thuật” như kết quả thanh tra, số tiền mà BV Mắt Cao Nguyên trục lợi từ BHYT là không hề nhỏ.

Tuy nhiên, tại kết luận thanh tra, Sở Y tế chỉ đề nghị BHXH tỉnh Gia Lai xuất toán 50% giá phẫu thuật Phaco cho mắt thứ 2 đối với 190 trường hợp mổ 2 mắt cùng một thời điểm đã được xác minh; còn các trường hợp “phẫu thuật 2 mắt cùng lúc” khác thì chỉ đề nghị BHXH tỉnh giám định và thanh quyết toán theo đúng quy định. Nói cách khác, việc chọn mẫu để phục vụ công tác thanh tra để phát hiện tỉ lệ hơn 86% sai phạm trong thanh toán BHYT đối với trường hợp phẫu thuật 2 mắt cùng thời điểm chưa được “ứng dụng thực tế”.

Trước đó, chỉ trong 6 tháng đầu năm 2019, BV Mắt Cao Nguyên đã đề nghị BHXH tỉnh Gia Lai thanh toán chi phí KCB BHYT hơn 24 tỉ đồng. Trong đó, tiền phẫu thuật, thủ thuật là hơn 11 tỉ đồng, còn tiền VTYT tiêu hao gần 11 tỉ đồng. Được biết, số kinh phí KCB BHYT mà BV Mắt Cao Nguyên đề nghị BHXH tỉnh Gia Lai thanh toán trong 6 tháng đầu năm đã vượt hơn 5,5 tỉ đồng so với tổng kinh phí KCB BHYT cả năm 2019 mà BV này được thông báo.

Tại kết luận thanh tra, Sở Y tế tỉnh Gia Lai còn yêu cầu Thanh tra Sở lập biên bản vi phạm hành chính để ra quyết định xử phạt về 2 hành vi: Tẩy xóa, sửa chữa 23 hồ sơ bệnh án; tách 2 phiếu phẫu thuật cách ngày hoặc cách giờ đối với 190 bệnh án phẫu thuật Phaco cùng một thời điểm để thanh toán BHYT.

Đỗ Bá

Thí điểm sắp xếp tổ chức bộ máy của Ngành BHXH được thực hiện đúng định hướng

THE ROAD STORY VIETNAM

Trang thông tin điện tử Báo Bảo hiểm Xã hội: Giấy phép xuất bản số 47/GP-TTĐT cấp ngày 2/10/2014 bởi Cục Phát thanh, Truyền hình và Thông tin Điện tử - Bộ Thông tin và Truyền thông.
Tòa soạn: 150 Phố Vọng, Thanh Xuân, Hà Nội; Tel: (024)36281193 - 36281191 - 36281192- Fax: (04) 38697886.
VPÐD tại TP.HCM: 18D Cộng Hòa, Phường 4, Quận Tân Bình; Tel, Fax: (08) 35210295.
Tổng biên tập: Nguyễn Hải Hồng
Phó Tổng biên tập: Bùi Đình Cự; Nguyễn Thị Việt
Thư ký tòa soạn: Hoàng Công.
© Copyright 2014 http://baobaohiemxahoi.vn, All rights reserved.
® Báo BHXH giữ bản quyền nội dung trên website này, ghi rõ nguồn khi phát hành lại nội dung.